Đặc điểm và chỉ định thuốc tăng co bóp cơ tim

Thuốc tăng co bóp cơ tim là thuốc cơ bản trong điều trị suy tim và sốc tim, được sử dụng thường xuyên trong các đơn vị chăm sóc tích cực ICU và được bác sĩ cân nhắc sử dụng trong các trường hợp điều trị suy tim mạn tính. Tuy có tác dụng làm tăng thể tích nhát bóp của tim nhưng nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các thuốc tăng co bóp cơ tim có thể làm tăng nguy cơ tử vong do làm tăng nhịp tim, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim. Các thuốc tăng co bóp cơ tim thế hệ mới ra đời mở ra triển vọng mới, giúp tăng sức co bóp cơ tim, giảm tác dụng phụ, kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.

Digoxin thuộc nhóm thuốc Digitalis có tác dụng ức chế enzym Na+-K+-ATPase màng tế bào, dẫn đến làm tăng co bóp cơ tim, tác dụng co sợi dương tính. Bên cạnh đó, Digoxin còn có tác dụng giảm nhịp tim trực tiếp và giảm tần số tim thông qua kích thích thần kinh phó giao cảm, làm chậm sự dẫn truyền trong nút nhĩ thất.

Trên các bệnh nhân có triệu chứng cơ năng của suy tim, phân số tống máu thất trái <40% và có loạn nhịp nhĩ, sử dụng digoxin có thể làm giảm được triệu chứng, nguy cơ nhập viện do tiến triển suy tim. Digoxin không chỉ cải thiện huyết động cho bệnh nhân lúc nghỉ mà còn khi gắng sức. Tuy nhiên, theo nghiên cứu DIG (Digitalis Investigation Group) năm 1997, Digoxin không cải thiện được tử vong do suy tim. Kể từ khi DIG được công bố, việc sử dụng Digoxin để làm thuốc tăng co bóp cơ tim để điều trị suy tim đã giảm đáng kể. Dù vậy, vai trò của Digoxin trong suy tim vẫn rất quan trọng.

Một số điểm cần lưu ý khi dùng Digoxin làm thuốc tăng co bóp cơ tim là:

• Digoxin được đào thải bởi thận, do đó nên giảm liều hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy thận.
• Digoxin là thuốc có phạm vi điều trị hẹp, dễ tích lũy và gây độc tính. Do đó, nếu có điều kiện, cần kiểm tra nồng độ Digoxin trong máu để điều chỉnh liều cho phù hợp.
• Cần chú ý một số thuốc có thể tương tác với Digoxin, làm tăng nồng độ Digoxin trong máu gây ngộ độc như Amiodarone, Diltiazem, Verapamil, Quinidin, một số kháng sinh,…

Dobutamin là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng làm cơ tim co bóp, được sử dụng trong suy tim cấp (gặp trong sốc do tim, nhồi máu cơ tim). Dobutamin cũng được dùng trong sốc nhiễm khuẩn. Đối với suy tim sung huyết mạn tính, có thể được sử dụng Dobutamin để điều trị nhưng phải thận trọng và không dùng dài hạn thuốc. Dobutamin tác động trực tiếp trên thụ thể β1, rất yếu với thụ thể α1và β2 nên ít gây nên tăng nhịp tim, ít gây rối loạn nhịp so với các catecholamine khác.

Một số lưu ý khi sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim Dobutamin là:

• Trước khi dùng dobutamin, phải bù đủ thể tích tuần hoàn.
• Thuốc có thể gây hoại tử da, viêm tại chỗ tiêm lệch, thuốc bị ngấm thuốc ra ngoài.
• Trong quá trình dùng thuốc, cần giám sát chặt chẽ điện tâm đồ, huyết áp và cung lượng tim, áp lực phổi.
• Dùng Dobutamin hết sức thận trọng sau nhồi máu cơ tim.
• Cần pha loãng dung dịch đậm đặc dobutamin trước khi dùng

Dopamin kích thích trực tiếp các thụ thể α1, α2, β1 – adrenergic, đồng thời gián tiếp giải phóng noradrenalin từ đầu mút tận cùng của thần kinh giao cảm và hậu hạch giao cảm, hạch tự động tạo ra nhiều tác dụng khác nhau. Trên tim dopamin có tác dụng tăng co bóp cơ tim, làm tăng lưu lượng và thể tích nhát bóp tăng. Với liều thấp hoặc trung bình, Dopamin không gây loạn nhịp nhanh.

Dopamin được chỉ định làm thuốc chống sốc do nhồi máu cơ tim, chấn thương, nhiễm khuẩn huyết và phẫu thuật tim khi cần thuốc tăng co cơ tim hồi sinh tim phổi. Dopamin có ưu thế trong điều trị suy thận cấp có giảm tưới máu thận hoặc tiểu ít. Tuy nhiên cần lưu ý, để dopamin có tác dụng, đầu tiên phải truyền dịch để bù giảm thể tích máu. Trên lâm sàng, Dopamin được dùng rộng rãi trong điều trị suy tim sung huyết cấp và suy tim mạn mất bù không đáp ứng với digoxin và thuốc lợi niệu.

Một số lưu ý khi điều trị bằng Dopamin là:

• Trước khi điều trị bằng Dopamin, phải bù trước tình trạng giảm thể tích máu.
• Trong thời gian điều trị bằng Dopamin, cần giám sát chặt chẽ các thông số tim mạch như áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp, lượng nước tiểu,…
• Trong trường hợp các bệnh nhân mắc các bệnh động mạch ngoại vi như hội chứng Raynaud, viêm nội mạc động mạch đái tháo đường, bệnh Buerger hoặc bệnh mạch máu khác, dopamin cần bắt đầu bằng liều thấp, sau tăng dần. Trong khi tiêm truyền Dopamin, bệnh nhân có thể bị co mạch đặc biệt ở liều cao.
• Dopamin có ưu thế trong điều trị suy tim cấp do giảm co bóp cơ tim. Tuy nhiên khi dòng chảy ra bị nghẽn (trong hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp động mạch phổi,…), lưu lượng tim có thể giảm khi cho dopamin, vì do tăng hậu tải.
• Đề phòng nguy cơ nhồi máu cơ tim do co mạch có thể xảy ra ngay cả khi dùng Dopamin liều thấp. Cẩn trọng khi dùng thuốc Dopamin cho bệnh nhân suy gan.

Noradrenalin có tính chất hoàn toàn giống catecholamin nội sinh do tủy thượng thận và mô thần kinh giao cảm tổng hợp. Noradrenalin là chất chủ vận thụ thể β và α có tác dụng làm tăng nhịp tim, tăng cơ tim co bóp và tăng co thắt mạch ngoại vi. Các noradrenaline được chỉ định trong trường hợp có sốc nhiễm khuẩn; sốc tim. Đây là thuốc dùng phối hợp trong ngừng tim có huyết áp thấp.

Các lưu ý khi sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim Noradrenalin là:

• Thận khi sử dụng thuốc cho người bệnh bị tăng huyết áp, ưu năng giáp, trẻ nhỏ; người bệnh đang dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc ức chế MAO.
• Nếu truyền Noradrenalin đậm đặc có thể gây kích ứng mô nặng nên chỉ truyền dung dịch thuốc đã được pha loãng, nếu có thể nên truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc các mạch lớn.

Thông thường liều noradrenalin là 0,2 đến 1 mcg/kg/phút. Cũng giống như các thuốc vận mạch khác, noradrenalin có thể gây các tác dụng phụ như nhịp nhanh, thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim,…

Milrinone là thuốc tăng co bóp cơ tim được sử dụng trong lâm sàng để điều trị suy tim nặng từ những năm 90 của thế kỷ trước. Milrinone thuộc nhóm thuốc bipyridine, có tác dụng tăng co bóp cơ tim, được sử dụng để truyền tĩnh mạch cho những bệnh nhân có suy chức năng thất trái nặng. Do Milrinone giúp gây thư giãn thất trái nên rất có lợi cho những bệnh nhân có suy tim tâm trươngan. Cùng với đó, Milrinone còn có ưu thế cho những bệnh nhân suy tim mà có tăng áp lực động mạch phổi. Thông quan việc làm thư giãn cơ trơn trên thành động mạch phổi, Milrinone giúp giảm áp lực động mạch phổi và cải thiện chức năng tâm thất phải.

Các lưu ý khi sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim Milrinone là:

• Milrinone có thể gây hạ huyết áp đặc biệt là khi áp lực đổ đầy thất thấp.
• Thận trọng khi chỉ định milrinone cho bệnh nhân suy thận vì milrinone được thải trừ qua thận.
• Thời gian bán thải của milrinone tương đối dài (hơn 50 phút) do đó nếu có các phản ứng phụ như tụt huyết áp hay rối loạn nhịp tim thì các tác dụng phụ này có thể kéo dài hàng giờ.
• Tiêm bolus milrinone tĩnh mạch có thể gây hạ huyết áp nặng vì vậy không nên áp dụng điều này.

Thuốc Levosimendan làm tăng nhạy cảm của troponin C với canxi nội bào, từ đó làm tăng khả năng co bóp và thư giãn của cơ tim. Levosimendan còn gây giãn mạch ngoại vi bằng cách mở ra các kênh kali phụ thuộc adenosine triphosphate (ATP) trên bề mặt tế bào cơ trơn. Thuốc có tác dụng nhanh, các triệu chứng được cải thiện ngay lập tức. Ở những bệnh nhân suy tim có rối loạn huyết động, hiệu quả của thuốc co bóp cơ tim levosimendan phụ thuộc vào liều sử dụng. Thông thường việc chỉnh liều nên được thực hiện 4 giờ một lần từ 0,1 mcg/kg/phút lên 0,4 mcg/kg/phút và duy trì liều này trong những giờ tiếp theo. Một số nghiên cứu chứng minh thuốc Levosimendan giúp cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt hơn.

Bên cạnh những thuốc co bóp cơ tim đã được sử dụng trong thời gian dài như trên, những thế hệ thuốc mới đang tiếp tục được nghiên cứu và phát triển. Một số thuốc đầy triển vọng như Omecamtiv mecarbil, Istaroxime,… không chỉ tăng sức cơ tim co bóp, ít tác dụng phụ, mà các thuốc này còn giúp cải thiện chức năng ty lạp thể thông qua sự điều tiết quá trình tái tạo sinh học, quá trình oxy hóa ở tế bào, trao đổi ion,…