Điều trị thoát vị đĩa đệm cổ

Trên 90% bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh cổ cấp tính do thoát vị đĩa đệm cổ có thể cải thiện mà không cần phải phẫu thuật. Điều trị bảo tồn bao gồm: giảm đau đầy đủ, thuốc chống viêm (non-steroid hay steroid ngắn hạn) và kéo cột sống cổ ngắt quãng (ngày kéo 2-3 lần, mỗi lần 10 – 15 phút).

Phẫu thuật được chỉ định nếu điều trị bảo tồn thất bại hay khiếm khuyết thần kinh tiến triển mặc dù đã điều trị bảo tồn. Có hai phương pháp mổ là lối trước và lối sau.

Lối trước vào tiếp cận được cột sống cổ C3-7. Ưu điểm so với lối sau:

• An toàn khi lấy bỏ các chồi xương.
• Ghép vào khoang liên đốt sống đủ khả năng cố định cột sống (so với tỷ lệ bán trật 10% ở lối sau).
• Là cách duy nhất có thể lấy thoát vị đĩa đệm trung tâm.

Bất lợi so với lối sau: bất động tại tầng phẫu thuật gây co kéo khoảng gian đĩa tầng kế cận. Nếu có ghép xương, một số phẫu thuật viên cho bệnh nhân mang nẹp cổ cứng (ví dụ như nẹp cổ Philadelphia) 6 – 12 tuần. Phẫu thuật nhiều tầng có thể làm tổn thương các vi mạch của thân đốt sống nơi lấy nhân đệm.

Đây là vấn đề còn tranh luận, do thiếu các nghiên cứu mang tính ngẫu nhiên nên vấn đề ghép hay không tùy thuộc vào sở thích của phẫu thuật viên. Lý luận của nhóm ủng hộ ghép xương cho rằng nó đảm bảo tính cố định của cột sống và không làm yếu tầng phẫu thuật (ngăn ngừa tình trạng hẹp lỗ thần kinh).

Tuy nhiên một số phẫu thuật viên chỉ lấy nhân đệm mà không ghép xương, lý luận cho rằng ghép xương làm tăng tính vững cột sống là rất ít, nếu ghép được thực hiện ở tất cả các trường hợp thì thường trong vòng 12 tuần có bằng chứng thải ghép và có nguy cơ biến chứng tại vị trí ghép (ví dụ như đau). Ghép một tầng bằng một mảnh ghép làm tăng nguy cơ thoát vị đĩa đệm ở tầng kế cận.

Nếu phẫu thuật vì bệnh lý tủy do hẹp ống sống hay bệnh lý tổn thương chủ yếu là chồi xương do thoái hóa thì ghép xương nên được thực hiện. Nếu phẫu thuật vì thoát vị đĩa đệm “mềm” ở bên, đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ thì nên ghép xương, lấy nhân đệm dưới kính vi phẫu và tạo hình lỗ liên hợp.

Chọn lựa vật liệu ghép

Xương tự thân (thường lấy ở mào chậu), xương đồng loại hay vật liệu thay thế xương (hydroxylapatite). Vấn đề thải mảnh ghép bằng vật liệu thay thế (xem trang 57), nhưng có tỷ lệ hấp thu cao. Năm 1985 có 1 trường hợp bị nhiễm HIV từ mảnh ghép xương đồng loại, tuy nhiên sau đó không ghi nhận thêm trường hợp nào.

Vẫn chăm sóc như các bệnh nhân sau mổ khác, các vấn đề sau cần lưu ý:

• Máu tụ sau mổ lượng nhiều (cần mổ lại cấp cứu nếu đường thở bị chèn ép).
• Khó thở
• Nuốt rất đau
• Khí quản bị đẩy lệch

Yếu cơ do rễ thần kinh chi phối ở tầng được phẫu thuật. Ví dụ cơ nhị đầu đối với C5-6, cơ tam đầu với C6-7.

Dấu hiệu chèn các bó dọc dài (dấu Babinski…) bị chèn ép bởi máu tụ ngoài màng cứng tủy sống.

Trong trường hợp có ghép xương: bệnh nhân nuốt đau gợi ý mảnh ghép bị trồi ra trước chèn vào thực quản, cần chụp Xquang cột sống cổ nghiêng kiểm tra.

Khàn tiếng: có thể do liệt dây thanh âm do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản. Vẫn giữ cho ăn bằng đường miệng cho đến khi chẩn đoán được làm rõ.

• Thủng hầu, thực quản và/hoặc khí quản: giảm thiểu tổn thương bằng cách dùng các van kéo tù cho đến khi cơ dài cổ được tách ra khỏi chỗ bám ở cột sống.
• Liệt dây thanh âm: do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản hay thần kinh lang thang. Tỷ lệ: 11% tạm thời, 4% vĩnh viễn. Triệu chứng bao gồm: khàn tiếng, thở khó, ho, cảm giác nghẹn, khó nuốt và mỏi dây thanh âm. Tránh dùng dụng cụ sắc nhọn để phẫu tích cơ cạnh khí quản. Phần lớn các trường hợp là do kéo vén khí quản kéo dài và không phẫu tích bộc lộ dây thần kinh. Phần lớn các trường hợp là mở vào bên phải, nơi mà thần kinh quặt ngược thanh quản rất thay đổi.

Rách hay huyết khối. Tỷ lệ 0,3%. Nguy cơ phải điều trị các biến chứng xuất huyết gồm có: chảy máu tái phát, dò động – tĩnh mạch, giả phình mạch và huyết khối động mạch. Điều trị bao gồm sửa trực tiếp bằng cách kẹp tạm thời và vá bằng prolene 8.0 và bóng nội mạch.

Huyết khối, tắc nghẽn hay rách (thường do kéo vén).

• Dò dịch não tủy: thường rất khó vá trực tiếp. Đặt mảnh ghép cân cơ bọc ngoài khối xương tạo nút chặn. Hậu phẫu nằm đầu cao, có thể dùng keo sinh học fibrin, dẫn lưu thắt lưng.
• Hội chứng Horner: đám rối giao cảm nằm trong cơ dài cổ, do đó không phẫu tích kéo dài ra bên khi tiếp cận cơ này.

Khi phẫu thuật cột sống cổ thấp

• Tổn thương tủy sống: đặc biệt nguy cơ cao ở nhóm bệnh lý tủy do hẹp ống sống. Giảm nguy cơ bằng cách gặm bỏ các chồi xương ở bên ngoài khoang liên đốt (nhưng tăng nguy cơ tổn thương rễ).
• Tránh quá ưỡn cổ khi đặt nội khí quản: nhân viên gây mê cần phát hiện các bệnh nhân này trước mổ. Dùng đèn soi bằng sợi quang học dẫn đường hay đặt nội khí quản đường mũi trong trường hợp quá khít hẹp khí quản.

Mảnh xương ghép phải ngắn hơn bề sâu thân sống. Lưu ý khi đóng mảnh ghép vào khe liên đốt.

Khi phẫu thuật tầng C3-4 cần lưu ý biến chứng nguy hiểm nhưng ít gặp là : ngưng thở lúc ngủ (có lẽ do phá vỡ thành phần hướng tâm của cơ chế điều hòa hô hấp trung tâm), nhịp tim nhanh và mất ổn định hô hấp-tuần hoàn.

• Khớp giả: chiếm tỷ lệ 2 – 20%. Tỷ lệ cao với kỹ thuật đóng chốt (cloward) hơn với kỹ thuật đá đỉnh vòm của Bailey và Badgley hay kỹ thuật liên thân đốt của Smith-Robinson (10%) hay không ghép của Hirsch. Không cần điều trị nếu khớp giả không gây triệu chứng.
• Biến dạng gập góc ra trước (gù): tỷ lệ khoảng 60% với kỹ thuật Cloward (do nẹp cổ không vững). Có thể tiến triển ở kỹ thuật Hirsch khi mảnh ghép được lấy ra.
• Sự trồi của mảnh ghép: tỷ lệ 3% (hiếm khi cần phải phẫu thuật lại trừ khi nó chèn ép tủy ở phía sau hay chèn ép khí quản, thực quản ở phía trước).
• Biến chứng chỗ lấy xương: tụ máu hay tụ thanh dịch, nhiễm trùng, gãy xương chậu, tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, đau dai dẳng do sẹo hay thủng ruột.

• Nhiễm trùng vết mổ < 1%.
• Máu tụ sau mổ: bệnh nhân được mang nẹp cổ thì được phát hiện muộn hơn.
• Khàn tiếng và nuốt khó thoáng qua: không thể tránh được. Do bị co kéo và phù nề. Nếu phù nề nhiều có thể gây tắc nghẽn khí quản.
• Thoái hóa tầng kế cận: còn nhiều bàn cãi, có thể là một di chứng hay do sự thay đổi sinh cơ học sau mổ hay biểu hiện ban đầu của thoái hóa cột sống cổ. Nhiều trường hợp (70%) không có triệu chứng.
• Than phiền sau mổ: cảm giác vướng trong cổ họng. Than phiền mỏi cổ, vai, các khớp (mất đi sau vài tháng).
• Loạn dưỡng giao cảm phản xạ: hiếm được mô tả trong y văn, có lẽ do tổn thương hạch sao.

Không cần thiết nếu bệnh lý rễ một bên (hoặc là lấy nhân đệm lối trước hoặc là tạo hình bản sống bằng kỹ thuật lỗ khóa). Kỹ thuật bao gồm: cắt bỏ bản sống và mỏm gai để biến ống sống cổ từ hình “ống” sang hình “máng”.

Thường được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Bệnh lý đĩa đệm hay gai xương nhiều tầng (lấy nhân đệm lối trước chỉ điều trị 2 tầng, tối đa là 3 tầng) kèm với bệnh lý tủy sống.
• Thoát vị đĩa đệm kèm với hẹp ống sống cổ, với tình trạng hẹp ống sống nhiều tầng và/hoặc nghiêm trọng.

Ở những ca sĩ hay phát thanh viên chuyên nghiệp thì nguy cơ thay đổi giọng nói vĩnh viễn với tỷ lệ 5%, do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản thì không thể chấp nhận được.

Còn được gọi là “tạo hình lỗ liên hợp bằng kỹ thuật lỗ khóa”. Kỹ thuật này chỉ giải ép rễ thần kinh (không giải ép tủy sống) bằng cách tạo một “lỗ khóa” nhỏ ở bản sống để làm rộng đường ra của rễ thần kinh.

• Bệnh lý một rễ thần kinh do mảnh rời đĩa đệm “mềm” phía sau – bên chèn ép (có thể có gai xương nhỏ cùng bên).
• Bệnh lý rễ thần kinh ở ca sĩ hay phát thanh viên chuyên nghiệp.
• Chèn ép rễ thần kinh cổ cao (C3 hay C4) hay cổ thấp (C7, C8, T1), nhất là ở những người có cổ ngắn mà vào lối trước khó khăn.