Suy thận cấp do bỏng

Khi bị bỏng nặng, thận bị ảnh hưởng rất nghiêm trọng, điều này có thể gây suy thận cấp. Ngược lại, sự rối loạn chức năng thận sẽ làm tình trạng bỏng nặng hơn.

Bệnh suy thận cấp có nhiều cơ chế

1.1 Suy thận trước thận

Thường xuất hiện những ngày đầu sau bỏng, nguyên nhân chủ yếu là giảm khối lượng tuần hoàn. Ngoài ra, tình trạng này còn có thể do đau đớn gây co mạch thận làm thiếu máu, huyết tương thoát nhiều làm nghẽn mao mạch cầu thận, biến chứng sốc nhiễm khuẩn sau bỏng gây tụt huyết áp…..lúc này, chức năng thận vẫn còn nhưng nếu không được xử trí phù hợp sẽ chuyển thành suy thận tại thận.

1.2 Suy thận tại thận

Thường xuất hiện muộn từ tuần thứ 2 sau bỏng trở đi, do tổn thương, hoại tử tế bào ống thận mà nguyên nhân chủ yếu là suy thận trước thận kéo dài, tế bào thận bị thiếu oxy gây hoại tử. Ngoài ra, còn có thể do ống thận bị bít tắc bởi Hemoglobin, Myoglobin (do hoại tử các khối cơ). Một nguyên nhân khác trong bỏng điện là khi dòng điện đi qua, các mạch máu có thể co thắt và tổn thương hoại tử thành mạch. Dùng thuốc độc thận, nhất là kháng sinh sau bỏng, có thể tổn thương thận gây suy thận tại thận.

Yếu tố dịch tễ: Suy thận cấp do bỏng thường gặp ở những bệnh nhân:

• Bỏng sâu và rộng gây tổn thương mô cơ lớn hay bỏng điện cao thế
• Bỏng hô hấp
• Sốc bỏng nặng, thời gian huyết áp động mạch thấp kéo dài
• Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan
• Nước tiểu có Hemoglobin, Myoglobin
• Dùng thuốc độc thận kéo dài

Lâm sàng: Lâm sàng suy thận cấp do bỏng cũng tương tự như suy thận cấp do những nguyên nhân khác, ngoài các biểu hiện của bỏng, suy thận cấp do bỏng điển hình tiến triển qua 4 giai đoạn.

• Giai đoạn 1: Bệnh nhân mệt, buồn nôn, nôn, khó thở, đau ngực, nước tiểu ít dần, vô niệu.
• Giai đoạn 2: Toàn phát với các triệu chứng nặng và các biến chứng có thể tử vong. Giai đoạn này kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh sẽ có nước tiểu trở lại. Giai đoạn này thường có thiểu, vô niệu, phù. Tuỳ theo thể bệnh mà vô niệu, thiểu niệu xuất hiện rất nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch như phù phổi, suy tim ứ huyết. Các triệu chứng của tăng ure máu như chảy máu nội tạng, viêm màng ngoài tim, biểu hiện rối loạn não. Người bệnh thở sâu, giãn mạch, tụt huyết áp.
• Giai đoạn 3: Đái trở lại, trung bình 5-7 ngày. Có lại nước tiểu 200-300ml/24giờ, lượng nước tiểu tăng dần 4-5lít/24giờ. Các nguy cơ: Mất nước do đái nhiều, vẫn tăng urê, kali máu, rối loạn điện giải.
• Giai đoạn 4: Hồi phục , trung bình khoảng 4 tuần.

Cận lâm sàng

• Nồng độ creatinin huyết tương, ure huyết tương tăng
• Rối loạn điện giải: Tăng kali máu gây ra các rối loạn nhịp tim như sóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh.
• Toan chuyển hóa pH giảm, HCO3, dự trữ kiềm giảm.
• Xét nghiệm nước tiểu: Protein, điện giải, ure, creatinin, áp lực thẩm thấu niệu, tìm Hemoglobin, Myoglobin.

Dự phòng: Là biện pháp quan trọng.

• Dự phòng và chống sốc tích cực, không để huyết áp động mạch tâm thu <70mmHg kéo dài.
• Đối với trẻ em tránh bù thừa dịch gây phù nề
• Dùng các thuốc trợ tim (ouabain), vitamin C liều cao.
• Ổn định cần bằng kiềm toan, điện giải.
• Kháng sinh hợp lý, loại ít độc với thận.
• Nhanh chóng loại bỏ hoại tử bỏng, phủ kín vết thương bỏng

Điều trị: Phát hiện và điều trị sớm, khi còn suy thận cấp trước thận, tránh tiến triển thành suy thận cấp tại thận.

• Dùng thuốc lợi tiểu: Lasix 20mg/ống, liều dùng 4-6 ống sau đó 15 phút hoặc 1 giờ tiêm 2 ống ( tổng liều 1g/ ngày). Nếu bắt đầu có nước tiểu, cần duy trì Lasix để có lượng nước tiểu trung bình 1.5 – 2 lít mỗi ngày. Lưu ý chỉ dùng lợi tiểu khi huyết áp tâm thu > 80 mmHg và bù đủ nước điện giải. Tuy nhiên, khi dùng phải theo dõi tránh rối loạn điện giải, nhất là kali máu, bị điếc tai nhất là khi dùng cùng với kháng sinh aminoglycosid. Dùng mannitol gây lợi tiểu thẩm thấu, đào thải hoàn toàn qua thận, dung dịch manitol 15% truyền tĩnh mạch 60 -100 ml trong vòng 20-30 phút. Nếu sau 1-2 giờ, nước tiểu vẫn < 50ml thì không dùng nữa.
• Bù dịch: Bù dịch đủ để nâng huyết áp, lượng nước mất qua vết bỏng, do sốt, do thở máy và do mất qua nước tiểu nhất là khi có dùng lợi tiểu.
• Điều chỉnh kiềm toan, điện giải
• Dinh dưỡng: Mục đích duy trì nguồn protein bằng duy trì cân bằng sinh học gần bình thường nhất có thể được. kiểm soát chặt chẽ cung cấp muối và nước.
• Xử trí tại chỗ vết bỏng.
• Tại các tuyến trung ương có thể lọc máu ngoài thận khi cần thiết