Tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản

Ước tính có đến 50% bệnh nhân xơ gan có biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản. Tình trạng xơ gan càng nghiêm trọng thì tỷ lệ bị giãn tĩnh mạch thực quản càng cao. Triệu chứng vỡ giãn tĩnh mạch thường thấy là xuất huyết tiêu hóa, ói ra máu, đi ngoài ra phân đen hoặc đỏ bầm, trụy tim mạch…

Chảy máu do xơ giãn tĩnh mạch thực quản là một trong những biến chứng nghiêm trọng của xơ gan. Thực quản là một ống nối từ họng đến dạ dày. Giãn tĩnh mạch thực quản là khi các tĩnh mạch ở đoạn cuối thực quản phình chướng và dưới áp lực nhất định vỡ ra gây xuất huyết tiêu hóa, người bệnh có thể tử vong nếu không được xử lý kịp thời.

Có 2 cách điều trị phổ biến:

• Dùng thuốc điều trị
• Làm xơ hóa tĩnh mạch qua nội soi.

Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản qua nội soi là kỹ thuật tiêm chất gây xơ hóa vào tĩnh mạch thực quản để cầm máu tạm thời hoặc phòng ngừa biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản.

• Trường hợp cấp cứu: Khi người bệnh đang bị xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản hoặc thực hiện sau một số phương pháp nội khoa khác (ép chỗ vỡ tĩnh mạch bằng các loại ống thông khác nhau, truyền thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa).
• Tiêm xơ dự phòng tái phát: Áp dụng cho bệnh nhân đã có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản.

• Chống chỉ định tương đối: Bệnh nhân mới phẫu thuật tiêu hóa 1 tháng, bị tắc ruột. Bệnh nhân mắc rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nghiêm trọng.
• Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh nhân nghi nhồi máu cơ tim, trụy tim mạch, suy hô hấp, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp..v…v. Các bệnh nhân bị chấn thương đốt sống cổ, bị thủng ruột, thủng rò thực quản, viêm phúc mạc. Bệnh nhân bị đồng thời giãn tĩnh mạch ở phình vị hoặc ở thân vị.

Để thực hiện thủ thuật tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản cần chuẩn bị:

• Ekip thực hiện: Gồm 1 bác sĩ thực hiện và 2 điều dưỡng, 1 bác sĩ và 3 điều dưỡng, 1 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên gây mê.
• Phương tiện sử dụng: Một hệ thống nội soi tiêu hóa kèm kim tiêm xơ qua nội soi, bơm tiêm 20ml, bơm tiêm 50ml, một máy thở và phương tiện gây mê hồi sức, thuốc tiền mê (Midazolam, Fentanyl) sử dụng trong trường hợp người bệnh kích thích, các chất gây xơ tĩnh mạch: Polidocanol 1% (phổ biến), Leat d’ethanolamine 5%, Morrhuate de sodium, Chlorhydrate de quinin-ure, Tetradecyl sulfat 1,5%, cồn tuyệt đối.
• Người bệnh cần chuẩn bị: Thăm khám lâm sàng trước thủ thuật. Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ. Đặt ống thông hút rửa dịch dạ dày (nếu cần). Ký giấy xác nhận thực hiện thủ thuật.

Trường hợp cấp cứu, bệnh nhân phải được hồi sức tích cực, đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền máu, truyền dịch giúp bù thể tích tuần hoàn, thở oxy kính, lắp monitor theo dõi trước khi làm nội soi. Người bị suy hô hấp, rối loạn ý thức phải được đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp trước khi làm thủ thuật.

Thời gian tiến hành: Khoảng 60-90 phút. Các bước tiến hành tiêm xơ tĩnh mạch thực quản bao gồm:

Bước 1: Xác định vị trí tiêm

• Dùng công cụ nội soi đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, tìm các dấu hiệu vỡ cửa tĩnh mạch, tổn thương phối hợp gây chảy máu.
• Xác định vị trí tiêm là các búi tĩnh mạch cách tâm vị vài mm, vòng theo chu vi thực quản. Sau đó ước lược tiêm cao dần lên thực quản. Thường ưu tiên tiêm vào các búi tĩnh mạch đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu.

Bước 2: Xác định kỹ thuật tiêm

Sau khi xác định vị trí tiêm, đẩy vỏ kim tiêm xơ ra khỏi kênh hoạt động của máy và cố định vào vị trí đó. Đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất gây xơ vào. Phụ tá thủ thuật soi rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ khoảng 2cm về phía máy nội soi, trong khi đó người soi quan sát và tìm kiếm các vị trí cần tiêm khác rồi di chuyển kim tiêm xơ cố định vào các vị trí này.

Có 3 phương pháp tiêm:

• Tiêm trong lòng tĩnh mạch: Mỗi mũi tiêm từ 2-10ml, trung bình 5ml. Mỗi lần tiêm từ 20 – 60ml.
• Tiêm dưới niêm mạc cạnh búi giãn tĩnh mạch: Mỗi mũi tiêm từ 0,5-3ml, mỗi lần tiêm 15-30ml.
• Tiêm hỗn hợp: Kết hợp 2 cách tiêm ở trên. Tiêm vào dưới niêm mạc cạnh hai bên thành tĩnh mạch trước rồi sau đó tiêm vào trong lòng tĩnh mạch.

Bước 3: Theo dõi sau thủ thuật

Lưu ý người bệnh tiến hành thủ thuật trong tình trạng cấp cứu thường có nguy cơ rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn, luôn phải theo dõi tình trạng người bệnh trong suốt quá trình làm thủ thuật.

Sau thủ thuật tiêm xơ, bệnh nhân cần nằm theo dõi 24 giờ và đánh giá các dấu hiệu:

• Đánh giá biểu hiện toàn trạng: Tim mạch, hô hấp, tri giác, tình trạng xuất huyết tiêu hóa (đau bụng, đi ngoài ra máu, nôn máu, chướng bụng…), nuốt khó, đau ngực.
• Theo dõi các biến chứng thường thấy của nội soi tiêu hóa, đặc biệt trường hợp thủng ống tiêu hóa.

Các tai biến sau thủ thuật tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản bao gồm:

• Chảy máu tại chỗ tiêm: Dấu hiệu bình thường, máu chảy ít và sẽ khỏi khi chèn ép thực quản bằng ống soi.
• Xuất huyết tiêu hóa: Đưa máy nội soi vào và hút xẹp hơi dạ dày. Rút máy nội soi sau 15 phút, hội chẩn ngoại và hồi sức cấp cứu nếu tình trạng diễn biến nặng.
• Đau sau xương ức ngực, nuốt khó, nuốt đau: Thường tự hết sau 72 giờ, khuyến khích bệnh nhân thực hiện chế độ ăn lỏng kết hợp dùng thuốc giảm đau.
• Thủng thực quản: do hoại tử xuyên thành, gây áp xe và rò thực quản, hướng đến điều trị ngoại khoa, dùng thuốc kháng sinh, dinh dưỡng tĩnh mạch.
• Tràn dịch màng phổi: Thường số lượng dịch tràn ít, sẽ tự khỏi theo thời gian.
• Loét thực quản: Chỉ định thuốc chống bài tiết Axit và Sucralfat.
• Hẹp thực quản:Trường hợp bị hẹp nhiều cần nong thực quản.
• Sốt do nhiễm khuẩn huyết: Chỉ định bệnh nhân dùng kháng sinh.
• Tử vong: Hiếm gặp (xác suất 0 – 10%).